一、適應證:
 1、肺門和縱隔腫物或腫大淋巴結的確診;
 2、肺癌分期和隨訪;
 3、氣管粘膜下或外壓性病變的診斷;
 4、穿刺獲取的組織塊較大時可用于淋巴瘤及縱隔良性病變如結節病的診斷;
 5、縱隔囊腫或膿腫的診斷及引流。
二、禁忌證:
 1、嚴重心肺功能不全、嚴重高血壓或心律紊亂;
 2、嚴重出、凝血機制障礙或活動性大咯血;
 3、主動脈瘤或上腔靜脈阻塞。
三、術前準備:
 1、血常規、生化、凝血象、乙肝五項、梅毒抗體、丙肝抗體、艾滋病抗體、血氣分析;
 2、近期胸部CT,最好為增強CT;
 3、40歲以上患者需做心電圖,結果無心肌缺血、嚴重心律失常;
 4、簽署支氣管鏡操作支氣管同意書。
四、擬定穿刺計劃:
 1、仔細研究CT掃描提示的病變部位和大小,確定穿刺部位;
 2、對于腫瘤患者有多組淋巴結腫大需要分期時,需要按對側、中間、同側淋巴結組的順序進行穿刺。
五、物品準備:
 1、選取合適的穿刺針:WANG氏或OLYMPUS的細胞針、組織針;EBUS特制穿刺針;
 2、根據不同的操作,選擇不同型號的支氣管鏡(普通內鏡或EBUS內鏡);
 3、其他:玻片、固定液、濾紙等,現場細胞學檢查物品。
六、患者準備:
 1、除外禁忌證,女性患者避開月經期;
 2、充分利多卡因局麻、耐受差的患者應用適量咪唑安定和芬太尼鎮靜及鎮痛;
 3、全程吸氧及心電、血壓及脈氧監測。
 4、出現嚴重低氧、不可控制的高血壓、嚴重心律失常時,停止操作。
七、術中操作:
 1、WANG氏法穿刺:
  ①支氣管鏡進入氣道,確定好預定穿刺點。

  ②檢查穿刺針活檢部的進出狀態良好后將活檢部退入金屬環,保持支氣管自然彎曲狀態下將活檢針通過活檢孔道送入。

  ③鏡下可見金屬環時推出穿刺針,自軟骨環之間完全透過氣道壁。

  ④接20ml注射器,抽吸至15ml左右,保持負壓20秒,在保證穿刺針不退出氣道粘膜的情況下,保持持續負壓,來回進出病灶進行抽吸活檢,以便獲取更多標本。

  ⑤如抽出血液,可能是誤穿入縱膈血管,應及時撤掉負壓并拔出穿刺針,重新選擇穿刺點。

  ⑥拔針前撤掉負壓,以防吸入氣道粘液或血液稀釋或污染標本。

  ⑦如果使用的為組織學穿刺針,在拔針前應維持負壓,以免丟失組織標本。

  ⑧確保針尖回退入保護套內,再經活檢孔道拔出穿刺針,避免損傷氣管鏡工作孔道。
 2、EBUS內鏡下穿刺:
  ①在EBUS超聲內鏡探頭外用特制的夾子安裝好水囊,將帶有20毫升生理鹽水的注射器經閥門及連接管與注水孔道相連,向球囊內注水0.5至1毫升,排盡水囊內空氣。

  ②將穿刺針的穿刺部置于最大的回退狀態,鎖好針鞘調節鈕和穿刺部的安全鎖。

  ③專用的負壓注射器抽好15毫升的負壓,關閉閥門備用。

  ④可以先用常規支氣管鏡檢查患者氣道,并給予充分局麻,然后換用EBUS內鏡。

  ⑤內鏡接近穿刺位置后,向水囊內注入0.5毫升生理鹽水,調節內鏡使帶水囊的超聲探頭緊貼氣道壁,超聲圖像下看到腔外腫大的淋巴結。

  ⑥稍稍拔出穿刺針的針芯,并確保穿刺針的穿刺部處于最大的回退狀態,經操作孔道進入穿刺針至合適位置時,鎖好穿刺針的固定鎖。

  ⑦穿刺針進入后,切換為支氣管鏡下圖像,松開針鞘調節鈕,調整針鞘進入內鏡的長度,使其正好鏡下可見,然后鎖定調節鈕固定針鞘。

  ⑧上下調整內鏡位置,使針鞘處于上下兩個軟骨環之間,再次切換到超聲圖像,調整探頭的位置,使淋巴結的最大直徑與進針方向一致。盡量固定內鏡,保證探頭位置不動,松開穿刺針調節鎖,設置好進針的深度范圍,刺入穿刺針。

  ⑨當穿刺針活檢部完全刺入淋巴結后,向外輕推針芯,以清除穿刺針內的支氣管粘膜上皮等,然后拔出針芯,向穿刺針的尾端接上負壓注射器,連通負壓后,使針尖在淋巴結內來回移動10余次。⑩撤除負壓,回退穿刺針尖至針鞘內,鎖上穿刺針調節鈕,松開針鞘調節鈕,拔出針鞘。
       穿刺不同病灶時如不能確定是否為腫瘤,則需要更換穿刺針。
八、標本處理:
 1、穿刺到的標本用注射器推至玻片,進行推片,及時用95%酒精固定;
 2、組織條用10%甲醛固定。
九、術后病人恢復:
 1、術后2小時內禁食水,進水無嗆咳再進食;
 2、局麻+鎮靜患者需留院觀察2小時。
十、相關并發癥處理:
 1、氣胸:氣胸量>30%時,行胸腔閉式引流。
 2、縱隔氣腫及縱隔出血:內科治療無效,外科處理。
 3、咯血:少量咯血無需處理;
 4、細菌性心包炎、化膿性縱隔炎、心包炎:抗感染治療。

支氣管鏡針吸術診療常規

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