病人女,25歲,大學畢業生,主因“乏力1月,咳嗽、咳痰、發熱2天”入院。

  既往史:幼時曾患肺炎一次,平時體質差,常感冒,約每年2-3次,每次均咳嗽,咳少量白痰,自服中藥治療。

  現病史:1個月前勞累后出現乏力、納差, 2天前開始咳嗽、咳黃痰,發熱,體溫最高達39℃,伴寒戰、全身肌肉酸痛。自發病以來,精神弱,食欲差,睡眠尚可,大小便如常,體重下降約2-3公斤。

  入院查體:T37.5 ℃,  P72次/min, R20次/min ,Bp100/60mmHg。神清語利,查體合作,左下肺叩診濁音,聽診左下肺呼吸音低,語音震顫減弱,雙肺未聞及干濕性羅音;心腹查體陰性。

  輔助檢查:

  血常規:WBC 11.26×10E9/L  GR76.94% 

  生化:ALT 98U/L,AST 61U/L,腎功能正常,血電解質在正常范圍。

  腫瘤標志物:正常

  T細胞亞群:T淋巴細胞亞群(CD3+)TOT75%,輔助性T細胞(CD3+CD4+)Th35%,抑制性T細胞(CD3+CD8+)Ts36%,輔助性T細胞/抑制性T細胞 Th/Ts 0.97

  其他檢查:痰培養:未見明確致病菌,痰涂片抗酸染色:未見抗酸桿菌;嗜酸細胞計數:正常;免疫球蛋白IgE測定:正常

  胸片(圖1):左肺感染,左側胸膜病變?左側肺炎投影區氣液平面

  胸部CT(圖2):左側斑片影伴大片致密陰影內有液平

  胸部抽出液體檢查:黃綠色粘稠膿液,常規檢查兩次送檢均凝固,未出結果;

  生化:乳酸脫氫酶17763.00IU/L 氯化物84.00mmol/L 糖0.20mmol/L  蛋白1461 mg/dl,甘油三酯:TG 0.05mmol/;培養:銅綠假單胞菌。腫瘤標志物:正常;涂片抗酸染色:未見抗酸桿菌,涂片:未見細菌、真菌。

  入院后給予甲磺酸左氧氟沙星400mg qd靜點,治療無效,患者仍發熱,結合胸部穿刺液培養為銅綠假單胞菌,按其藥敏結果換用抗生素為硫酸依替米星300mg治療,病人痰量減少,但訴痰液與胸腔抽出液體顏色相同。予胸腔內注射亞甲藍后咳出藍色痰液,考慮支氣管胸膜瘺,遂進行內科胸腔鏡?檢查。

  鏡下見大量膿性物(圖3)充分抽吸膿液后見大量土黃色塊狀物(圖4)。取粘膜活檢和膿性分泌物及土黃色塊狀物檢查。病理報告:送檢無結構組織及少許炎性滲出組織,部分區域可見真菌菌絲樣結構(圖5)

  繼續抗感染和膿液引流治療后復查胸部CT,左側膿腔較大,內可見大小不等的腔隙(圖6),考慮病人肺結構破壞,膿腔無法愈合,抗感染治療體溫正常后手術治療,治療前給予常規血管造影,發現病灶為胸主動脈分支供血(圖7)。術后病理證實為肺隔離癥。

  最后診斷:肺隔離癥合并細菌及真菌感染

 

  討論:

  肺隔離癥(pulmonaryseguestration)是先天性肺發育畸形。占肺部疾病的0.15%~6.4%,占肺切除的1.1%~1.8%。分為葉內型和葉外型,前者位于臟胸膜組織內,其囊腔病變與正常的支氣管相通或不相通,臨床多見;后者被自己的胸膜包蓋,獨立于正常肺組織之外,囊腔與正常支氣管不相通。無論葉外型與葉內型肺隔離癥,主要動脈均來源于體循環的分支,主要是降主動脈。本病人病灶與支氣管相通,屬于葉內型肺隔離癥。

  其混合感染特別是病灶內真菌的存在,膿液圖片、培養和病理均未發現。病人病灶內膿液張力高,量大,支氣管引流不暢,分析其胸腔鏡獲益之處:1、病原學的診斷,為治療提供了非常重要的價值;2、充分的吸引清除膿液,有利于感染的控制、體溫的正常,為手術提供了可能。而不做胸腔鏡的可能后果,可能有:1、病人膿腔引流不暢,單純抗感染很難使體溫控制,延長病人外科手術的時間,甚至感染對組織的破壞造成感染的擴散及破壞大血管危及生命的可能;2、真菌難以發現。但該病人行胸腔鏡檢查其實也存在潛在危險:1、盲目進鏡可能會損傷韌帶、肺組織和血管,造成出血等;2、膿液清理不凈使傷口不愈合,形成胸壁瘺等。故目前對于肺內膿腫引流不暢時是否內科胸腔鏡治療,也意見不統一。

疑難病案文集——膿胸、支氣管胸膜瘺1例

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