患者男性,12歲,主因“活動后喘息1年余,加重伴反復咳嗽、咳痰半年”入院。

  既往史:體健。

  現病史:患者1年前玩耍時不慎吸入一枚圖釘,此后出現活動后喘息,偶有咳嗽,無咳痰,無發熱、胸痛,無咯血,無心悸及心前區不適,未敢告訴家長,未行診治。近半年來活動后喘息較前加重,反復咳嗽、咳痰,無痰中帶血,家長可聞及其呼吸時發出喉鳴音,曾于當地醫院診斷肺部感染,給予抗生素(具體不詳)靜點,咳嗽、咳痰稍有好轉,但喉鳴音不消失,仍間斷咳嗽、咳痰,需反復應用抗生素。10天前再次因咳嗽、咳痰就診于當地醫院,行胸片檢查發現左肺門異物,行消化道造影已排除消化道異物,診斷為左主支氣管異物,為進一步診治,轉至我院,門診支氣管鏡檢查發現左主支氣管異物上方已形成粘連帶,嘗試異物鉗鉗夾,未能取出異物,收入病房進一步診治。

  入院查體:T 36℃, R 20次/分,P 80次/分,Bp 104/56mmHg,神清,精神好。氣管居中,胸廓無畸形,雙肺叩診清音,聽診右肺呼吸音清,左肺呼吸音低,活動后雙肺可聞及散在干羅音。心腹查體無異常。

  輔助檢查:

  血、尿、便常規:無異常

  血生化:正常

  胸片:左主支氣管開口處可見一金屬圖釘影像,余心肺膈未見明顯異常(圖1)。

  支氣管鏡:聲帶正常,氣管通常,隆突銳利。右側支氣管各管口通暢;左主支氣管遠端管壁粘連帶形成,分隔管腔,其中左上口可見金屬異物,使用活檢鉗鉗夾一次,未能取出(圖2)。

  胸CT:左主支氣管分叉處可見金屬樣高密度影,邊界清楚??梢娊饘佼愇锛舛怂拼┻^左主支氣管后壁,局部與前方心包及左心房、肺靜脈、后方主動脈關系密切。金屬物周圍可見氣體樣低密度影及放射狀偽影。后縱膈食管走形區可見多發氣體影。雙側胸廓尚對稱,左肺野透過度略減低,肺內支氣管血管束清晰。雙肩關節腔內可見氣體低密度影??v膈密度略增高,前縱膈可見軟組織密度影,邊界欠清晰,平掃CT值約65Hu,增強后約74Hu。CT診斷:左主支氣管分叉處異物;與前方心包及左心房、肺靜脈、后方主動脈關系密切;異物周圍偽影?食管走形區多發氣體影:食管內積氣?縱膈積氣?左肺野透過度減低;雙肩關節腔內低密度影;前縱膈軟組織密度影:胸腺可能性大。

  診斷:左主支氣管異物(圖釘);左主支氣管遠端粘連帶形成。

        圖1 左主支氣管開口異物    圖2 左主支氣管遠端(粘連帶下方為異物)

  治療經過:因異物吸入史1年,異物周圍有肉芽組織形成粘連帶,且異物為帶尖端的圖釘,與前方心包及左心房、肺靜脈、后方主動脈關系密切,取出過程可能出現刺傷周圍大血管致大出血或因粘連緊密不能取出的風險,充分取得家屬理解后行全麻支氣管鏡下異物取出術,并聯系胸外科必要時手術取出。

  支氣管鏡下治療過程:全麻,下喉罩,接呼吸機。異物取出前探查:左主支氣管中段見粘連帶,管腔狹窄,氣管鏡越過粘連帶后見一圖釘,針尖指向右上方,針帽卡于左主支氣管上、下葉分叉處。取出過程:活檢鉗鉗夾針尖部,針尖與針帽生銹分離,依次取出針帽、針尖及部分鐵銹樣物,所取出異物完整。高頻電刀分解開粘連帶,見左主支氣管管腔遠端塌陷,局部肉芽組織增生,局部冷凍、活檢鉗鉗夾肉芽組織。左上、下葉開口正常,間嵴銳利,管腔通暢。

  術后10天復查:氣管通暢,粘膜光滑,軟骨環清晰,隆突銳利,右側各級支氣管開口正常,管腔通暢;左主支氣管腔遠端略有塌陷,較前好轉,局部充血,未見粘連。左上、下葉開口正常,間嵴銳利,管腔通暢?;颊叱鲈?。

疑難病案文集——支氣管危險異物(圖釘)的取出

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