患者男性,70歲,主因“咳嗽、氣促40余天,加重20天”入院。

  既往史:類風濕性關節炎20年,無長期用藥,較少風濕活動;高血壓2年,最高血壓150/100mmHg,規律口服藥物降壓治療。否認吸煙及飲酒史,余個人史及家族史無特殊。

  現病史:患者于40天前無明顯誘因出現咳嗽,與吸入刺激性氣體無關,無明顯咳痰,無發熱,無胸悶、胸痛、心悸等不適,未予系統診治。20天前,咳嗽逐漸加重,伴咳痰,痰量較多,時白時黃,偶有痰中帶血,伴喘憋,活動明顯受限,夜間不能平臥,強迫端坐前傾位,外院門診按支氣管哮喘治療效果欠佳,并逐漸出現吞咽困難,初為饅頭、米飯等食物不能下咽,近10日流食亦有吞咽困難,飲水嗆咳,無發熱、胸痛、心悸。1周前于外院住院治療,胸CT示食管中段占位。支氣管鏡檢查提示氣管中下段膜部見外壓性改變,并有新生物突出管腔,氣管狹窄明顯,考慮為食道癌晚期,氣管受壓同時侵犯氣管,行左側鎖骨上窩腫大淋巴結活檢,病理結果尚未回報,對癥治療喘憋癥狀無明顯緩解,轉入我院。

  入院查體:T 36.5℃,R 28次/分,P 90次/分,Bp 120/80mmHg。神清語利,強迫坐位,皮膚鞏膜無黃染,口唇無紫紺,頸軟,甲狀腺無腫大,左鎖骨上窩可觸及多個腫大淋巴結,直徑約0.8cm,質硬,活動差。氣管居中,胸廓無畸形,雙肺叩診清音,右肺呼吸音稍低,左肺呼吸音粗,雙肺滿布哮鳴音。心腹查體陰性,雙下肢無水腫。

  輔助檢查:

  血常規:WBC 18.17×109/L,N 90%,RBC 4.25×1012/L,Hb 132g/L,PLT 316×109/L。

  尿常規:酮體 1+。

  便常規+潛血:陰性;血生化:肝腎功能及電解質正常。

  腫瘤標志物:甲胎蛋白 7.38ng/ml,癌胚抗原10.21ng/ml,糖鏈抗原242 2.22U/ml,總前列腺特異抗原 3.59 ng/ml,細胞角蛋白19片段 92.6 ng/ml。

  BNP 52.4 pg/ml。

  凝血象:PT 11.5sec,INR 1,APTT 25.5sec,Fbg 4.38g/L,TT 17.2sec。

  外院淋巴結活檢提示轉移鱗癌;支氣管鏡組織活檢病理提示鱗狀細胞癌不除外。

  胸CT:胸部CT示食管中段占位,縱膈淋巴結腫大。

  支氣管鏡:氣管中下段膜部見外壓性改變,并有新生物突出管腔,氣管狹窄明顯,病變粘膜表面粗糙,接觸易出血(圖1)??紤]為食道癌晚期,氣管受壓同時侵犯氣管,氣道嚴重狹窄。

圖1 氣管插管下緣及隆突

  診斷:氣管狹窄(外壓并內生性),食管鱗癌伴氣管轉移淋巴轉移癌,高血壓病2級 中危層,類風濕性關節炎。

  治療經過:由于隆突受壓,已為患者定制Y型氣管-雙側主支氣管支架,但定制支架需等待1周時間,期間患者呼吸困難進行性加重,轉入呼吸監護室行氣管插管。由于患者咽腔較長,經口氣管插管最遠端不能越過狹窄段,插管后患者呼吸困難仍不能緩解,潮氣量低,血壓不能維持,血氣分析(FiO2 100%):PH 7.04,PaCO2 131mmHg,PaO2 36mmHg,SaO2 42%,故急診手術。

  因隆突外壓兼內生狹窄,支氣管鏡已無法窺及右主支氣管開口,左主支氣管開口僅遺留2mm×1mm縫隙,支氣管鏡勉強擠入,麻醉科協助下拔出氣管插管,更換喉罩,經喉罩緊急放置左主支氣管-氣管鎳鈦記憶合金支架(18mm×60mm),維持單肺通氣,支架放置成功后再次將喉罩換為氣管插管,繼續機械通氣,患者氧合逐漸改善,次日拔管撤機,第3日后轉出呼吸監護室。

  后患者再次行支氣管鏡下Y型氣管-雙側主支氣管支架置入,術中予靜脈麻醉但保留自主呼吸,下喉罩,撤出原氣管-左主支氣管支架,使支架下緣位于隆突上,完全暴露左主支氣管開口,部分暴露右主支氣管開口,高頻電刀切除部分氣管下段部分內生腫物,經喉罩置入導絲至右下葉基底支氣管,撤出喉罩,沿導絲經口進入Y型支架推送器,再經鼻進鏡,鏡下觀察釋放支架左、右主支氣管段,異物鉗將原支架提出氣道,再鏡下觀察釋放Y型支架氣管段,整個支架擴張良好(圖2),患者安返病房。

圖2 放置Y型氣管-雙側主支氣管支架后

  術后患者呼吸困難完全緩解,排柏油樣便1次,抑酸治療后好轉。3天后復查支氣管鏡提示支架無移位,清理腔內壞死組織后次日患者出院。

疑難病案文集——隆突Y型支架植入1例

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